2020年7月27日，浙江司太立制药股份有限公司三车间碘海醇粗品精制岗位过滤洗涤干燥机压滤过程中发生正丁醇（溶剂）泄漏引发爆炸事故，爆炸后发生火灾，事故造成2人死亡，2人轻伤。事故发生后，浙江省委省政府领导高度重视，高兴夫副省长和陈奕君副省长立即作出重要指示批示。省应急管理厅当晚连夜专门派人到现场指导工作。台州市委书记李跃旗第一时间要求仙居县委县政府认真贯彻落实省领导批示要求，举一反三，吸取教训，压实责任，消除隐患，严防此类事故再次发生。市委副书记、市长吴海平第一时间与仙居县委县政府主要领导联系，对抢险救治提出明确要求。台州市委常委、常务副市长蔡永波第一时间赶赴现场，指导事故救援和善后处置工作。
根据仙居县人民政府授权，仙居县应急管理局牵头组织县公安局、县总工会、县市场监督管理局等部门有关人员组成事故调查组，并相继聘请了7名专家参与调查。经现场勘察，抽样检测，询问相关人员，查阅有关材料，对事故发生的经过、事故原因以及事故责任进行了调查和分析，形成事故调查报告如下。
一、事故发生单位概况、事故现场信息及事故设备信息
（一）事故发生单位概况浙江司太立制药股份有限公司,位于仙居县现代工业集聚区司太立大道1号。公司成立于1997年9月15日，厂区占地面积185亩，现有职工800余人，2016年3月9日在上海证券交易所上市。公司法定代表人：胡锦生；注册资本：壹亿陆仟柒佰捌拾玖万捌仟叁佰捌拾捌元人民币；经营范围：医药中间体制造、销售，经营企业自产产品的出口业务和企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。原料药（碘海醇、碘克沙醇、碘帕醇、碘佛醇、盐酸左氧氟沙星、左氧氟沙星、甲磺酸帕珠沙星）制造。企业安全生产许可证编号：（ZJ）WH安许证字[2019]-J-1688，有效期为2019年6月21日至2022年6月20日。
（二）事故现场信息事故造成三车间南侧墙体自东向西约32米发生倒塌，钢筋混凝土结构（横梁、立柱）向南侧鼓包变形严重，混凝土破碎，露出里面的钢筋。三车间东侧墙体向东倾斜（未倒塌），车间防爆区与非防爆区的隔墙部分墙体炸塌，面积约16m²，该墙其它墙体均向东倾斜，未倒塌。三车间北侧墙体自东向西（车间防爆区与防爆区隔墙为起算点）约28米发生倒塌，钢筋混凝土结构（横梁、立柱）向南侧鼓包变形严重，混凝土破碎，露出里面的钢筋。车间内E03018过滤洗涤干燥机（事故设备）罐底座共安装有29个卡兰，24个卡兰卡口位置变形裂开， 5个卡兰外观完好，其中11个卡兰脱落。罐底座东侧有下沉，位移约35mm。罐体有部分凹陷，外表有灼烧痕迹，整体未遭到破坏。车间内E03017过滤洗涤干燥机（非事故设备）罐底座共设置了31个卡兰，卡兰外观完好，设备上罐体有部分凹陷，外表有灼烧痕迹，整体未遭破坏。2台喷雾干燥器底部烧蚀严重，上部罐体没有明显的烧蚀痕迹，与喷雾干燥器连接的二层钢平台受燃烧后变形，有下沉，造成2台喷雾干燥器上部向南倾斜，喷雾干燥器底部接触地面被压变形严重，向北倾斜。
（三）事故设备信息过滤洗涤干燥机（公司设备编号E03018）设计图号2011-A039.00,设计单位:温州亚光科技实业有限公司，依据标准：《固定式压力容器安全技术监察规程》、《钢制压力容器》GB150-1998。设备制造单位：温州亚光科技实业有限公司，设备运行确认时间：2012年3月28日，容积9m3，出厂编号为2-2011384。设计压力：容器-0.1MPa/0.45MPa；夹套/盘管0.45MPa。设计温度：容器0～150℃；夹套/盘管0～150℃。工作温度：容器0～130℃；夹套/盘管0～145℃。设计爆破片压力:0.43MPa设计卡兰数量:≥36个，设计预期使用寿命:8年。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过2020年7月27日19点左右，浙江司太立制药股份有限公司三车间员工蒋某某在车间西侧喷雾干燥器出料口下料，正在压滤过程中的过滤洗涤干燥机（事故设备）底盘与罐体连结处突然发生正丁醇溶液泄漏，泄漏后罐体内物料喷射到蒋某某和坐在2-中间站门口林某某的身上。泄漏的溶液立刻产生了大量白雾，蒋某某和林某某跑到车间西北侧出入口旁的洗眼器处清洗，林某某要求蒋某某去关蒸汽阀门，他自己去关喷雾干燥器电源。林某某在公司员工陈某某的协助下穿戴好正压式空气呼吸器后，从车间东侧出入口冲进车间，准备去关喷雾干燥器电源。蒋某某跑到三车间最东侧楼梯底层应急器材柜拿了防毒面具后，还没来的及去关蒸汽阀门，19点06分，三车间发生爆炸。
（二）救援情况仙居消防救援大队接到报警后，立即调派消防救援大队6辆消防车和23名消防员、春晖路消防救援站1辆消防车和7名消防员前往救援。19点18分春晖路消防救援站救援力量到达现场，立即组织扑救和搜救工作；19点28分消防救援大队救援力量到达现场，加入到扑救和搜救工作中。事故发生后，仙居县委、县政府、县应急管理局、县公安局等部门领导第一时间赶赴现场组织指挥救援，19点40分火情得到控制。事故现场发现2人受伤（员工蒋某某和赵某），第一时间被送往仙居县人民医院救治。后经医生检查，确认2人为轻伤。事故现场还发现2名重伤人员（员工林某某和张某某），现场经医生抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况死亡人员：林某某，浙江司太立制药股份有限公司三车间喷雾干燥岗位；死亡人员：张某某，浙江司太立制药股份有限公司三车间合成岗位；轻伤人员：蒋某某，浙江司太立制药股份有限公司三车间喷雾干燥岗位；轻伤人员：赵某，浙江司太立制药股份有限公司三车间脱盐岗位。
（二）直接经济损失事故造成直接经济损失908万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因过滤洗涤干燥机卡兰在压滤过程中失效断裂，导致碘海醇粗品正丁醇溶液（操作温度约90℃，操作压力≤0.2MPa）泄漏至车间，与空气形成爆炸性混合物，遇点火源（车间防爆隔墙外存在的非防爆控制柜、过滤洗涤干燥机控制箱箱门缺少一颗螺栓）后发生闪爆。
（二）间接原因
1.安全生产主体责任落实不到位。浙江司太立制药股份有限公司，未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，未有效开展风险识别与隐患排查治理；
2.过滤洗涤干燥机超过8年的设计预期使用寿命。浙江司太立制药股份有限公司对过滤洗涤干燥机未按承压设备进行管理，设备维护不到位，卡兰裂纹存在时间较长未发现；
3.浙江司太立制药股份有限公司擅自在防爆墙上开门导致爆炸性混合气弥漫至非防爆区域（区域内设置了2台喷雾干燥机非防爆控制柜）；
4.过滤洗涤干燥机设计、安装、运行、性能确认报告中的设计确认内容与现场实际不一致，设计确认表中有明确爆破片，实际现场未安装；卡兰数量与设计图纸不符（设计要求配备的卡兰数量≥36个，实际提供给企业的卡兰数量30个）；侧出料阀处2个固定螺栓缺失；
5.部分卡兰材料内部存在铸造缺陷，材质不合格。卡兰失效断裂由于应力腐蚀所致，腐蚀介质含碘离子。
（三）事故性质这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）浙江司太立制药股份有限公司设备员万松亮对生产设备日常管理不到位，未认真开展设备检查工作，未全面进行设备隐患排查治理，在安全设备设计预期使用寿命到期后，未按相关手续申报办理，未能保证设备正常运行，负有主要责任，建议移送司法机关追究刑事责任。
（二）浙江司太立制药股份有限公司设备总监成继志，分管设备工程管理工作，对设备隐患排查治理不力，未对设备进行全面检维修，负有领导责任，建议移送司法机关追究刑事责任。
（三）浙江司太立制药股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，未对设备进行经常性维护、保养和定期检测，对本次事故发生负有责任，建议县应急管理局给予相应的处罚。
（四）浙江司太立制药股份有限公司法定代表人胡锦生未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议县应急管理局给予相应的处罚。
（五）浙江司太立制药股份有限公司常务副总、首席安全官李华军分管企业安全生产，安全生产履职不到位，未有效督促企业开展安全风险辨识防控、隐患排查，负有领导责任，建议浙江司太立制药股份有限公司免去李华军首席安全官职务并给予相应的处罚。
（六）浙江司太立制药股份有限公司设备工程部部长助理林伟业（2020年4月调到台州海神制药有限公司工作)，在岗期间对生产设备管理不到位，对设备隐患排查治理不力，未对设备进行全生命周期管理，负有管理责任，建议浙江司太立制药股份有限公司给予相应的处罚。
（七）浙江司太立制药股份有限公司三车间主任马荣生对本车间安全风险辨识不到位，事故隐患排查不彻底，未能保证车间生产安全，负有管理责任，建议浙江司太立制药股份有限公司给予相应的处罚。（八）浙江亚光科技股份有限公司过滤洗涤干燥机设备设计要求配备的卡兰数量与实际提供给企业的卡兰数量不相符（设计要求配备的卡兰数量≥36个，实际提供给企业的卡兰数量30个），部分卡兰材料内部存在铸造缺陷，材质不合格，建议县市场监督管理局给予浙江亚光科技股份有限公司相应的处理。
六、事故防范和整改措施
（一）浙江司太立制药股份有限公司应认真吸取本次事故教训，举一反三，加强管理，采取有效措施，切实履行企业安全生产主体责任。完善安全生产管理制度，加强员工安全生产教育培训。全面加强企业风险辨识与隐患排查治理工作，对设备进行全生命周期管理，立即检查企业安全设备的使用年限，并按规定对设备进行经常性维护、保养和定期检测。检查同类型卡兰，排除相同位置出现裂纹的危险性；对类似的紧固结构进行探伤，尤其是应力集中位置的检测；定期清理紧固件，添加必要防护，杜绝腐蚀源附着在紧固件上，严防类似事故发生。
（二）浙江亚光科技股份有限公司应加强管理，健全设备设计制造管理相关制度，确保设备设计与实际安装使用情况相一致。严格把关产品质量，全面排查企业生产的安全设备隐患，排除卡兰出现（铸造）缺陷的可能性，优化同类型紧固件结构设计，确保卡兰质量。对存在安全缺陷的产品落实相应的更换、召回等措施，确保产品安全。
（三）县经济开发区管委会应认真吸取本次事故教训，责成其书面向仙居县人民政府作出深刻检查。将本次事故情况通报给辖区各相关企业，督促企业落实全面安全生产主体责任，加强安全管理，开展自查自纠，确保安全生产。县经济开发区管委会应切实履行属地监管职责，加强执法监管力量，加快完成医化园区五个一体化建设。加强对辖区企业日常执法检查工作，对检查发现的问题隐患要跟踪落实，确保隐患整改闭环管理。
（四）县市场监督管理局应加强特种设备安全监察，指导企业应用《特种设备使用安全管理分类评价规范》开展特种设备隐患排查治理，进一步落实企业主体责任。
（五）县应急管理局要进一步督促企业落实主体责任，加强设备设施的全生命周期管理；要进一步加大执法力度，坚持对企业的违法行为零容忍；要进一步指导企业完善应急预案，开展常态化应急演练；要针对此次事故开展警示教育，吸取教训，做好举一反三工作，对同类型设备设施进行全面的排查。浙江司太立制药股份有限公司“7·27”泄漏爆炸事故调查组2020年9月23日
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